Inschrijfformulier

Inschrijfformulier

Wilt u per persoon één formulier invullen en versturen.

U moet zelf uw huidige huisarts laten weten dat u zich laat uitschrijven.

Daarmee geeft u ook toestemming om uw medische gegevens, en die

van eventuele gezinsleden, aan onze praktijk over te dragen.

Om u in te kunnen schrijven zijn we verplicht uw identiteit vast te stellen aan de hand van uw identiteitskaart, paspoort of rijbewijs.

 

Als u wilt kunt u een afspraak maken voor een kennismakingsgesprek.

 


Persoonsgegevens

Adresgegevens
Verzekeringsgegevens en BSN-Nummer
Gegevens vorige huisarts/huisarts op uw andere woonadres
Gegevens vorige apotheek/apotheek op uw andere woonadres
Medische gegevens
Bent u overgevoelig voor of bekend met bijwerkingen voor geneesmiddelen of hulpstoffen? (bijv. penicilline, lactose) Zo, ja voor welke geneesmiddelen en/of hulpstoffen; wat zijn de bijwerkingen?
Geneesmiddel en/of hulpstof Bijwerking
Toestemming van de patiënt voor het opvragen en uitwisselen van gegevens aan andere zorgverleners met inachtneming van het medische beroepsgeheim. Het opvragen van uw medische gegevens bij uw vorige huisarts is noodzakelijk voor het leveren van medische zorg.
Medicatiegegevens bij vorige apotheek opvragen
Gegevens uitwisselen met het ziekenhuis in het kader van een behandeling
Gegevens bij andere zorgverleners opvragen



Gegevens beschikbaar stellen aan zorgverleners




Typ de verificatiecode hieronder over en klik vervolgens op de knop "Verstuur".
De captcha was incorrect ingevuld.